Cum e Semiologia în anul 3?

Mă trage deoparte în timp ce eram cu toții la alt pacient și îmi spune:

-Mi-a apăsat o măicuță aici, spune pacienta în timp ce arată către zona dintre police și arătător, și a spus că am tiroidă. Puteți să vedeți daca e așa?

Mă apropii de patul dânsei și mă mai roagă încă o dată, vizibil îngrijorată. Știam că se referea la posibilitatea de a avea tiroida marită. Mă așez în spatele dumneaei și îmi pun degetele de o parte și alta a gatului, pe lângă cartilajul cricoidian, palpând ușor.

-Vă rog să înghițiți.

Dânsa înghite și simt lobii tiroidieni sub pielea gâtului. Încerc să îmi dau seama daca unul e mai mare decât celălalt, dar nu mi se părea o diferență.

-Doamnă, toată lumea are tiroidă, îi explic. Probabil măicuța se referea daca aveți tiroida mărită, ceea ce e un semn negativ, dar mie nu mi se pare ceva în neregula. E bine.

O mai palpează și colegii mei și doamna doctor, pacienta înghițind de mai multe ori.

. . .

La începutul anului 3, fiecare reprezentant de serie alege un bilet aleatoriu și suntem repartizați la un anumit spital unde să facem semiologia. Câte un doctor e atribuit fiecărei grupe, de la o anume secție. Noi facem pe secția de Medicina internă anul asta. Asta înseamnă că vin pacienți cu probleme de natură imunologica, până la probleme digestive, cardiace, respiratorii și neurologice.

Cea dintâi pacientă pe care o văzusem în prima zi de spital era o doamnă ce avusese un accident vascular cerebral și rămăsese cu sechele neurologice: o jumătate a corpului era mai slabită decât cealaltă. Când făceai examenul clinic să testezi forța dumneaei, se vedea clar diferența între faptul că mâna dreaptă abia putea împinge față de cea stangă.

Scopul semiologiei de an 3 e să învățăm să facem o anamneză (discuția medicala pe care o are doctorul cu pacientul) și examen clinic complet, însemnând să folosim diverse tehnici pentru a verifica starea organelor și sistemelor.

Avem o data pe săptămână jumătate de zi de semiologie în spital, unde mergem la pacienți cu doctorul nostru. Suntem lăsați să conducem o anamneză minuțioasă care se poate întinde și la o ora-o ora jumătate.

Începem prin a întreba numele, vârsta pacientului și îl întrebam de ce s-a prezentat la spital în acea zi. Ne spune principala problema.

De exemplu, să zicem că îl doare în coșul pieptului, sub apendicele xifoid. La acest punct, deja în capul nostru apar câteva posibile boli.

Mai departe, întrebăm detalii despre caracterul acestui disconfort: cum se simte durerea, daca iradiază, cât ține, daca este ceva la care trece, daca sunt factori care agravează etc. După ce ne-am lămurit cu acest simptom, iar lista inițială din mintea noastră deja s-a restrâns foarte mult sau chiar avem o singura pista, întrebam de alte simptome: ,,În afara de arsura asta care urcă spre gât, mai aveți și altceva? Vă mai doare/supară și altceva?”.

Întrebăm, daca consideram că e necesar, și de antecedente heredocolaterale, adică daca membrii familiei au avut boli semnificative și din ce cauze au decedat. Întrebăm de stil de viață, cum ar fi fumat, sport, consumat alcool. Întrebăm de copii, de sarcini, de menstruație. Ne interesăm ce medicație iau, iar daca nu știm anumite medicamente ne explică doctorul sau căutam pe internet.

Avem libertatea de a pune orice întrebare și de a ne uita pe orice document medical cu care vin pacienții sau pe care îl facem acolo.

Ce ciudat e că în viață de zi cu zi, suntem destul de conținuți: nu spunem multe despre noi unor necunoscuți, nu dezvăluim rapid detalii intime despre noi, ci ne arătăm încet încet ca pe foile de ceapă.

Când vorbim cu pacienții, câteodată mă simt ca și cum violăm un spațiu sacru și personal. În jumate de ora, aflam ce rude i-au murit, cați copii are, de ce boli suferă, ce îl apasă pe pacient, cum sta treaba cu ciclul menstrual, daca a avut avorturi, ce vârstă are, prin ce operații a trecut, o parte din fricile pe care le are, cum face scaunul, cum sună inima lui/ei, cum se simte pielea sa. Ne apropiem incredibil de mult de el/ea.

Dar pacientul știe că atunci când vine la spital, barierele puse în viața de zi cu zi e nevoie să fie date jos și să ne lase să ne uităm la multe aspecte pentru a determina cauza bolii și să îl/o tratăm. În fond, ei vor cel mai mult să fie făcuți bine, trecând cu vederea peste faptul că am dezbrăcat o femeie la bustul gol în fata a mai multor oameni care o pipăie.

La început, aveam o ușoară reținere pentru a nu-i deranja cu întrebările mele pe pacienți, dar am observat că oamenilor le place să vorbească despre ei și mai ales să se plângă.

Partea care-mi place cel mai puțin e când pun o întrebare de detaliu (ex. ,,Și cum se simte durerea asta?”), iar pacientul nu știe să răspundă, să metamorfozeze în cuvinte o senzație fizică pe care o simte, dar noi avem nevoie de acea informație. Astfel, e nevoie să găsim moduri foarte variate de a pune o întrebare, încât să obținem răspunsul dorit într-un final.

Doctorul e mereu cu noi și ne mai completează, ne mai reformulează întrebările daca vede că pacientul nu înțelege, ne mai întreabă lucruri (ex. ,,Ce ați mai întreba acum?” sau ,,După ce pacientul v-a zis asta, ce e nevoie să mai aflați ca să vă indice către un diagnostic?”), mai dezbatem EKG-uri, analize; ne spunem părerea legat de ce boală ar putea fi și ne ajută să aflăm daca este acel diagnostic sau nu.

Cert e că după o anamneză și un examen clinic nu pui un diagnostic final și gata. E nevoie de confirmări din mai multe locuri, cum ar fi din analizele care se iau fiecărui pacient ce vine și se fac pe loc acolo sau din alte examene paraclinice, cum ar fi ecografia sau EKG-ul sau CT sau colonoscopie etc.

Noi, studenții, mai primim întrebări de la doctori, de față cu pacientul. De exemplu: ,,Din analize, care sunt markerii inflamației și cum ne așteptăm să fie la acest pacient?”. Câteodată știm răspunsul, alteori nu sau ne mai completam unul pe altul.

Vorbim cu medicii și ne ajută să înțelegem și să învățam; nimeni nu vrea să ne testeze sau să ne pedepsească când greșim.

Un alt lucru încurcător e când pacientul își schimbă răspunsul când primește aceeași întrebare pusă de noi de la alt cadru medical.

După anamneză, urmează să facem examen clinic, dar putem continua cu întrebările, anamneza fiind ceva viu și foarte flexibil. Ea are o anumită structură, dar, în fond, noi improvizăm și insistăm pe ce vrem.

Ordinea cu care fiecare începe, continuă și termină examenul clinic și-o stabilește fiecare. La început ne-a fost greu și ne ajuta foarte mult doctorul nostru să facem, cum să o conducem. Acum, după un semestru și ceva, suntem mai rapizi și mai îndemânatici.

Eu încep prin a trage în jos de pielea de sub ochi și a ruga pacientul să se uite în sus, căutând orice anormalitate, cum ar fi culoarea galbenă din icter cu care se colorează sclerele. Mai departe, mă așez pe pat în spatele pacientului și palpez lobii tiroidieni, percut de la fosa supraclaviculară până la baza plămânilor, între spatiile intercostale și pe lângă scapule. Caut să se audă sonor. Sunetele sunt sonore sau mate și e nevoie să știm care unde se aud, pentru că schimbările înseamnă un proces patologic. Când am ajuns la o zona mai mată, la recesuri, rog să inspire pacientul și continui să percut pentru a vedea daca se sonorizează, ceea ce este semn bun.

Fac auscultație pulmonară, stanga dreapta, jos, stanga, jos, dreapta și tot așa. Bat ușor cu pumnul în procesele spinoase ale vertebrelor pentru a verifica daca dor sau nu. Fac manevra Giordano pentru rinichi, bătând ușor cu latul palmei de sus până jos. Dacaă capsula renala e întinsă, rinchii fiind inflamați, o să doară scurt și intens.

Mă mut în față. Auscult inima pacientului, în cele 4 zone.

Îl rog să se întindă pe spate. Aici, mai auscult o dată cardiac, pot palpa șocul apexian. Daca nu se simte, în timp ce-mi mențin mana pe zona intercostala 5 stangă, îl rog să se întoarcă pe mana mea, pe stanga și atunci se simte șocul apexian.

Se face palparea ficatului. Se percuta de la claviculă intercostal în jos până se aude mat și e semn de margine superioară a ficatului. După se palpează abdomenul de jos până la rebordul costal, pentru a simți marginea inferioară a ficatului. Îl pun pe pacient să inspire, să expire și să inspire iar, atunci trebuind să se simtă marginea inferioara sub degetele mele, care se descrie în fișa pacientului.

Se palpează abdomenul, se și percută splina. Se ia eventual o tensiune arterială, ceea ce mie-mi place mult pentru că am învățat să fac asta de mică. Se pune un pulsoximetru pe arătător și se mai fac alte manevre necesare pentru tipul de patologie pe care îl are pacientul.

După toate astea, ajungi acasă cam obosit, mai ales că noi nu facem automat acest proces, precum medicii. Noi încă învățăm și învățăm și învățăm. Și cu fiecare pacient e nevoie să o iei de la zero cu discuția medicala și cu examenul clinic.

Dar ceea ce nu se ia de la început este experiența noastră, care crește și crește, până când va fi atât de incluzivă, încât vom automatiza anumite procese care ne iau atât de multă energie.

Însă, eu una, încerc să nu-mi automatizez niciodată grija față de oameni, ci să zâmbesc și să îngrijesc cu atenție fiecare femeie și fiecare bărbat ca și cum ar fi mama și tatăl meu care au nevoie de mine să îi tratez.